PSSD nelle donne: effetti sessuali duraturi

La disfunzione sessuale post-SSRI (PSSD) colpisce anche le donne. Nelle donne la PSSD può voler dire una sensibilità attenuata dei genitali e dei capezzoli, poco desiderio, meno lubrificazione e orgasmi deboli o assenti, che durano dopo l’interruzione dell’antidepressivo. Eppure l’unico studio a nostra conoscenza che abbia stimato il rischio dalle cartelle cliniche (in inglese) ha contato soltanto uomini, perché cercava le prescrizioni di farmaci per l’erezione.

È importante perché i sintomi di una donna si attribuiscono facilmente alla depressione o alla menopausa, ed entrambe vanno verificate. Ma c’è un cambiamento che punta altrove: la sensibilità genitale persa o alterata. Secondo noi è ciò che distingue la PSSD, ed è proprio il cambiamento su cui a una donna difficilmente verrà fatta una domanda.

Come si presenta la PSSD nelle donne

Nel 2019 l’Agenzia europea per i medicinali (EMA) ha raccomandato una nuova avvertenza sugli effetti collaterali sessuali per i fogli illustrativi di dieci antidepressivi SSRI e SNRI: «In alcuni casi questi sintomi sono continuati dopo l’interruzione del trattamento» (in inglese). Oggi è nei fogli illustrativi britannici dell’escitalopram (in inglese); i dieci farmaci sono elencati nella nostra pagina su quali antidepressivi sono collegati alla PSSD.

Quello che quei fogli dicono sulle donne è poco. Elencano «eiaculazione ritardata, problemi di erezione, calo del desiderio sessuale», poi aggiungono che «le donne possono avere difficoltà a raggiungere l’orgasmo». La scheda tecnica statunitense dell’escitalopram (in inglese) elenca per le pazienti «calo della libido e orgasmo ritardato o assente». Nessuno dei due parla di intorpidimento genitale.

Eppure è l’unico sintomo che i criteri diagnostici del 2022 (in inglese) richiedono: un cambiamento duraturo della sensibilità genitale dopo l’interruzione del farmaco. I genitali possono sembrare anestetizzati, oppure il tocco può non dare più sensazioni sessuali. Possono accompagnarlo meno desiderio, un orgasmo debole o assente, una minore sensibilità dei capezzoli e meno lubrificazione. Dopo tre mesi, scrivono gli autori, «è più probabile che si tratti di PSSD». I criteri sono un consenso di esperti, basato su casi clinici pubblicati.

Che cosa si sa delle donne, caso per caso

L’unico tentativo a nostra conoscenza di contare la PSSD dalle cartelle cliniche, di Ben-Sheetrit e colleghi nel 2023 (in inglese), ha trovato che 4 degli 866 uomini che avevano preso un antidepressivo attivo sulla serotonina rientravano nella loro definizione, circa 1 su 216. Le cartelle coprivano 19 anni in un distretto del più grande servizio sanitario israeliano. Potevano esservi inclusi solo uomini: i ricercatori volevano un segnale che non dipendesse da quanto riferito dai pazienti, e per questo hanno usato le prescrizioni di farmaci per l’erezione come il sildenafil. Riconoscono che così la PSSD potrebbe essere sottostimata. E quel metodo non avrebbe mai potuto contare le donne.

Un’indagine pubblicata nel 2024 (in inglese), guidata da Yassie Pirani della Canadian Post-SSRI/SNRI Sexual Dysfunction Society, un’associazione di pazienti, aveva fra i partecipanti giovani di minoranze sessuali e di genere a cui alla nascita era stato assegnato il sesso femminile. Ma dava una sola cifra complessiva: 93 su 707 persone che avevano preso antidepressivi in passato riferivano un intorpidimento genitale duraturo, contro 1 su 102 fra chi aveva preso altri psicofarmaci, senza una cifra separata per le donne. Misurava un solo sintomo, riferito dalle persone stesse, in un solo gruppo, quindi non può dire quanto spesso la PSSD colpisca le donne.

Gli studi clinici alla base della scheda tecnica statunitense dell’escitalopram (in inglese) includevano le donne: il 3% di 737 ha riferito meno desiderio e il 3% nessun orgasmo, contro l’1% e meno dell’1% con una compressa senza principio attivo. Gli effetti collaterali sono stati raccolti «principalmente con domande generiche», solo durante il trattamento, e la scheda dice che cifre come queste «probabilmente sottostimano» la frequenza reale.

Così quasi tutto quello che si sa sulle donne arriva caso per caso. Alcuni medici hanno descritto un intorpidimento di vagina e capezzoli con la fluoxetina (in inglese) nel 2000 e una perdita di sensibilità vaginale con la paroxetina (in inglese) nel 2002, ogni volta in una sola donna. Una serie del 2018 (in inglese) di segnalazioni a RxISK, un sito sulla sicurezza dei farmaci, ne conteneva 50 di donne dopo questi antidepressivi, e 171 di uomini. Le persone avevano scelto di inviarle, quindi non possono mostrare quanto spesso succeda qualcosa, solo che cosa descrivono le donne.

Quattro delle 50 hanno descritto il contrario, il disturbo da eccitazione genitale persistente (PGAD): un’eccitazione genitale non voluta e senza desiderio, dolorosa o alterata, che il sesso allevia appena. Il suo legame con gli SSRI si basa su casi clinici, che non possono dire quanto spesso succeda. Leiblum e Goldmeier (in inglese), che nel 2008 hanno descritto cinque donne con questo disturbo, hanno definito questi farmaci «non una causa comune», anche se possibile. Gli autori dei criteri del 2022 definiscono la loro interruzione «uno dei suoi fattori scatenanti più comuni» (in inglese), e ne elencano altri, come le lesioni pelviche.

Due questionari molto usati, l’Arizona Sexual Experience Scale e il Changes in Sexual Functioning Questionnaire, non chiedono nulla sulla sensibilità genitale (in inglese), osservano Healy e Mangin in un commento del 2024. Secondo noi la lacuna è insita nel modo in cui la PSSD è stata contata. Finché alle donne non si chiederà della sensibilità prima, durante e dopo il trattamento, nessuno potrà dire quanto spesso succeda a loro.

Facile da attribuire ad altro

In parte è una questione di parole. Gli uomini a volte descrivono la PSSD come disfunzione erettile, mentre le donne «di solito la presentano come una perdita di libido» (in inglese), scrivono Healy e Mangin. I cambiamenti della sensibilità «non vengono sempre raccontati spontaneamente, se non si chiede in modo diretto». La PSSD può anche iniziare, o peggiorare, solo dopo l’interruzione delle compresse, e questo nasconde il legame.

Il calo del desiderio ha molte cause, e un medico attento le verificherà. La depressione è una di queste: la scheda tecnica dell’escitalopram dice che i sintomi sessuali «possono avere altre cause, fra cui il disturbo psichiatrico di fondo» (in inglese). Il servizio sanitario britannico (NHS) elenca secchezza vaginale, umore basso e calo del desiderio sessuale (in inglese) fra i sintomi della perimenopausa e della menopausa. Contano anche altri farmaci, contraccezione ormonale compresa. I criteri chiedono di escludere tutto questo, il che non equivale a dubitare di lei.

Un caso del 2007, in Texas, mostra come funziona in pratica. Una donna di 32 anni (in inglese) si è sentita «completamente intorpidita» nella zona genitale pochi giorni dopo aver iniziato il citalopram. Un anno dopo l’ultimo antidepressivo l’intorpidimento era invariato. Eppure gli esami ormonali, tiroidei e neurologici erano normali, la valutazione psicologica non aveva trovato alcun disturbo mentale residuo, il ciclo era regolare e la depressione era in remissione. Un solo caso, dopo due antidepressivi presi uno dopo l’altro, non può mostrare quanto sia comune. Mostra come può presentarsi il quadro.

È la sensibilità a far guardare oltre le altre spiegazioni. «Nessun disturbo mentale provoca un’anestesia dei genitali», osservano Healy e Mangin. Gli autori dei criteri scrivono che i cambiamenti sensoriali «sembrano caratteristici della PSSD» (in inglese), e che «possono restare nascosti sotto» un calo del desiderio.

Farla riconoscere, però, può restare difficile. Rosie, presidente del PSSD Network, ha sviluppato la PSSD dopo che le era stato prescritto l’escitalopram (Lexapro). In questa intervista con Moral Medicine descrive sintomi che duravano da oltre quattro anni, e quanto sia stato difficile farli riconoscere dai medici.

Riprodurre il video: intervista con Rosie, presidente del PSSD Network

Che cosa dire al medico, e come segnalarlo

Cominci dal cambiamento della sensibilità, non solo dal calo del desiderio. Il suo medico potrebbe non conoscere la PSSD, quindi stampi i criteri del 2022 (in inglese), che si leggono gratuitamente, o la nostra pagina su come si diagnostica la PSSD. Tenga pronte queste informazioni:

• Indichi il farmaco, la dose e le date. Dica se è cominciato durante la terapia, dopo averla smessa, o in entrambi i momenti.
• Descriva ogni cambiamento. Dica se il tocco le sembra attenuato o non dà più sensazioni sessuali, e che cosa è cambiato nell’eccitazione, nell’orgasmo e nella sensibilità dei capezzoli.
• Dica com’era prima. I criteri chiedono che il problema non ci fosse prima del farmaco.

Ci sono poi tre cose che può fare da sé:

1. Ne parli con chi le ha prescritto il farmaco, sia che lo prenda ancora sia che lo abbia smesso anni fa.
2. Lo segnali. In Italia la segnalazione va all’AIFA, con il modulo online su servizionline.aifa.gov.it/schedasegnalazioni/. Nel Regno Unito c’è lo Yellow Card scheme (in inglese), gestito dall’agenzia britannica del farmaco (MHRA), negli Stati Uniti MedWatch (in inglese). Non servono prove, e nessuno deve darle ragione prima. Le agenzie codificano le segnalazioni con MedDRA, un dizionario medico in cui la PSSD ha un termine proprio.
3. Si iscriva al registro dei pazienti. Chi è iscritto ha scelto di farlo, quindi nemmeno il registro può dare una frequenza, ma può seguire i sintomi negli anni. Se le persone arrivino a una guarigione completa non è mai stato studiato adeguatamente (in inglese).

La PSSD è stata contata soprattutto negli uomini e, nelle donne, descritta un caso alla volta. Quello che cambierebbe le cose è semplice: chiedere alle donne della sensibilità genitale, e continuare a chiederlo dopo che hanno smesso. Fino ad allora, a tenerne traccia sono le persone stesse: con il medico che ha prescritto il farmaco, in una segnalazione e nel registro.

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Tutte le citazioni sono state tradotte dall’inglese.