PSSD em mulheres: efeitos sexuais duradouros

Mulheres também têm disfunção sexual pós-ISRS (PSSD). Em mulheres, a PSSD pode significar sensibilidade diminuída nos genitais e nos mamilos, pouco desejo, menos lubrificação e orgasmos fracos ou ausentes, que continuam depois que o antidepressivo é interrompido. Mesmo assim, até onde sabemos, o único estudo que estimou o risco a partir de prontuários médicos (em inglês) contou só homens, porque procurou receitas de remédios para ereção.

Isso importa porque os sintomas de uma mulher são facilmente atribuídos à depressão ou à menopausa, e as duas coisas merecem ser investigadas. Uma mudança aponta para outro lado: a perda ou a alteração da sensibilidade genital. Achamos que é ela que distingue a PSSD, e é justamente sobre ela que menos se pergunta a uma mulher.

Como é a PSSD em mulheres

Em 2019, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) recomendou um novo alerta sobre efeitos colaterais sexuais para as bulas de dez antidepressivos ISRS e IRSN: “Em alguns casos, esses sintomas continuaram depois da interrupção do tratamento” (em inglês). Ele está hoje nas bulas britânicas do escitalopram (em inglês), e os dez remédios estão listados na nossa página sobre quais antidepressivos estão ligados à PSSD.

O que essas bulas dizem sobre as mulheres é pouco. Elas listam “ejaculação retardada, problemas de ereção, diminuição do desejo sexual” e depois acrescentam que “as mulheres podem ter dificuldade para chegar ao orgasmo”. A bula americana do escitalopram (em inglês) lista “redução da libido e orgasmo retardado ou ausente” para as pacientes. Nenhuma das duas menciona dormência genital.

No entanto, esse é o único sintoma que os critérios diagnósticos de 2022 (em inglês) exigem: uma mudança duradoura na sensibilidade genital depois que o remédio é interrompido. Os genitais podem parecer anestesiados, ou o toque pode deixar de ser sentido como sexual. Junto com ela podem vir menos desejo, orgasmo fraco ou ausente, menos sensibilidade nos mamilos e menos lubrificação. Depois de três meses, escrevem os autores, “é mais provável que seja PSSD”. Os critérios são um consenso de especialistas, baseado em relatos de caso.

O que se sabe sobre as mulheres, caso a caso

A única tentativa que conhecemos de contar a PSSD a partir de prontuários médicos é a de Ben-Sheetrit e colegas, de 2023 (em inglês). Dos 866 homens que tinham tomado um antidepressivo com ação sobre a serotonina, 4 preenchiam a definição dos autores, cerca de 1 em 216. Os prontuários cobriam 19 anos em um distrito do maior serviço de saúde de Israel. Só homens podiam participar: os pesquisadores queriam um sinal que não dependesse do relato da própria pessoa, então usaram as receitas de remédios para ereção, como a sildenafila. Eles admitem que isso pode subestimar a PSSD, e o método nunca poderia contar mulheres.

Uma pesquisa publicada em 2024 (em inglês), liderada por Yassie Pirani, da Canadian Post-SSRI/SNRI Sexual Dysfunction Society, um grupo de pacientes, incluiu jovens de minorias sexuais e de gênero a quem foi atribuído o sexo feminino ao nascer. Mas ela deu um único número combinado: 93 de 707 pessoas que já tinham tomado antidepressivos relataram dormência genital persistente, contra 1 de 102 que tomaram outros remédios psiquiátricos, sem um número separado para mulheres. Ela mediu um único sintoma, relatado pelas próprias pessoas, num único grupo, então não pode dizer com que frequência a PSSD acontece em mulheres.

Os ensaios por trás da bula americana do escitalopram (em inglês) incluíram mulheres: 3% de 737 relataram menos desejo e 3% ausência de orgasmo, contra 1% e menos de 1% com um comprimido sem princípio ativo. Os efeitos colaterais foram coletados “principalmente por perguntas gerais”, só durante o tratamento, e a bula diz que números assim “provavelmente subestimam” a taxa real.

Por isso, quase tudo o que se sabe sobre as mulheres vem caso a caso. Médicos descreveram dormência da vagina e dos mamilos com fluoxetina (em inglês) em 2000 e perda de sensibilidade vaginal com paroxetina (em inglês) em 2002, cada relato numa única mulher. Uma série de 2018 (em inglês) de notificações ao RxISK, um site sobre segurança de medicamentos, reunia 50 notificações de mulheres depois desses antidepressivos, e 171 de homens. As pessoas escolheram enviá-las, então elas não mostram com que frequência algo acontece, só o que as mulheres descrevem.

Quatro das 50 descreveram o oposto, o transtorno de excitação genital persistente (PGAD): excitação genital indesejada e sem desejo, sentida como dolorosa ou alterada, que o sexo quase não alivia. A ligação com os ISRS se apoia em relatos de caso, que não dizem com que frequência isso acontece. Leiblum e Goldmeier (em inglês), que descreveram cinco mulheres nessa situação em 2008, chamaram esses remédios de “uma causa não comum”, embora possível. Os autores dos critérios de 2022 dizem que parar esses remédios é “um dos seus gatilhos mais comuns” (em inglês) e citam outros, como lesões pélvicas.

Dois questionários muito usados, o Arizona Sexual Experience Scale e o Changes in Sexual Functioning Questionnaire, não perguntam sobre a sensibilidade genital (em inglês), observam Healy e Mangin num comentário de 2024. Achamos que essa lacuna faz parte da forma como a PSSD tem sido contada. Enquanto não se perguntar às mulheres sobre a sensibilidade antes, durante e depois do tratamento, ninguém poderá dizer com que frequência isso acontece com elas.

Fácil de atribuir a outra coisa

Parte do motivo está nas palavras. Os homens às vezes descrevem a PSSD como disfunção erétil, enquanto as mulheres “em geral a apresentam como uma perda de libido” (em inglês), escrevem Healy e Mangin. As mudanças na sensibilidade “nem sempre são mencionadas espontaneamente, a menos que se pergunte diretamente”. A PSSD também pode começar, ou piorar, só depois que os comprimidos param, o que esconde a ligação.

Pouco desejo tem muitas causas, e um atendimento cuidadoso vai investigá-las. A depressão é uma delas: a bula do escitalopram diz que os sintomas sexuais “podem ter outras causas, entre elas o próprio transtorno psiquiátrico” (em inglês). O NHS, o sistema público de saúde britânico, lista ressecamento vaginal, desânimo e queda do desejo sexual (em inglês) entre os sintomas da perimenopausa e da menopausa. Outros remédios também contam, inclusive os anticoncepcionais hormonais. Os critérios exigem que tudo isso seja descartado, o que não é o mesmo que duvidar de você.

Um caso de 2007, no Texas, mostra como isso é na prática. Uma mulher de 32 anos (em inglês) se sentiu “totalmente dormente” na região genital poucos dias depois de começar a tomar citalopram. Um ano depois do último antidepressivo, a dormência continuava igual. Os exames hormonais, de tireoide e neurológicos estavam normais, a avaliação psicológica não encontrou nenhuma doença mental remanescente, a menstruação estava regular e a depressão estava em remissão. Um caso, depois de dois antidepressivos tomados um após o outro, não mostra o quanto isso é comum. Mostra como esse padrão pode ser.

É a sensibilidade que aponta para além das outras explicações. “Nenhum transtorno mental causa anestesia dos genitais”, observam Healy e Mangin. Os autores dos critérios escrevem que as mudanças sensoriais “parecem características da PSSD” (em inglês) e que elas “podem ficar escondidas por trás” da falta de desejo.

Mesmo assim, o reconhecimento pode ser difícil. Rosie, presidente da PSSD Network, desenvolveu PSSD depois que lhe receitaram Lexapro (escitalopram). Nesta entrevista à Moral Medicine, ela descreve sintomas que duravam mais de quatro anos e como foi difícil fazer com que fossem reconhecidos pelos médicos.

Reproduzir vídeo: entrevista com Rosie, presidente da PSSD Network

O que dizer na consulta e como notificar

Comece pela mudança na sensibilidade, não só pela falta de desejo. Seu médico ou sua médica pode não conhecer a PSSD, então imprima os critérios de 2022 (em inglês), que podem ser lidos de graça, ou a nossa página sobre como a PSSD é diagnosticada. Tenha em mãos:

• Diga o nome do remédio, a dose e as datas. Conte se começou durante o uso, depois de parar ou nos dois momentos.
• Descreva cada mudança. Diga se o toque parece amortecido ou deixou de ser sentido como sexual, e o que mudou na excitação, no orgasmo e na sensibilidade dos mamilos.
• Diga como era antes. Os critérios pedem que não houvesse sinal do problema antes do remédio.

Você também pode fazer três coisas por conta própria:

1. Conte a quem receitou, tanto se você ainda toma o remédio quanto se parou há anos.
2. Notifique. No Brasil, a notificação vai para a Anvisa, pelo VigiMed. No Reino Unido, é o sistema Yellow Card (em inglês), da agência britânica de medicamentos (MHRA). Nos EUA, é o MedWatch (em inglês). Você não precisa comprovar nada, e ninguém precisa concordar antes. As agências reguladoras codificam as notificações no MedDRA, um dicionário médico em que essa doença tem um termo próprio.
3. Cadastre-se no registro de pacientes. As pessoas cadastradas escolheram participar, então ele também não pode dar uma taxa, mas consegue acompanhar os sintomas ao longo dos anos. Se as pessoas se recuperam por completo nunca foi investigado de forma adequada (em inglês).

A PSSD foi contada sobretudo em homens e, nas mulheres, descrita um caso de cada vez. O que mudaria isso é simples: perguntar às mulheres sobre a sensibilidade genital, e continuar perguntando depois que elas param. Até lá, o que fica documentado é o que as próprias pessoas registram, com quem receitou, numa notificação e no registro de pacientes.

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Todas as citações foram traduzidas do inglês.