Antidepressivi con meno effetti collaterali sessuali?

Se cerca l’antidepressivo con meno effetti collaterali sessuali, troverà elenchi che citano il bupropione, la mirtazapina e l’agomelatina, perché alcuni studi (in inglese), durante il trattamento, hanno contato con questi farmaci meno problemi sessuali che con SSRI come la sertralina e il citalopram. Ma nessuno di quegli studi ha seguito le persone dopo che avevano smesso, e nessun elenco può dirle quale medicinale sia giusto per lei.

Gli elenchi, quindi, rispondono a una domanda più limitata di quanto sembri. Non possono dirle quale medicinale sia sicuro per la sua vita sessuale, e noi non faremo finta che possano. Come associazione non raccomandiamo mai un medicinale, né un medicinale al posto di un altro. Quello che possiamo mostrarle è come nascono queste cifre, e che cosa lasciano fuori.

Da dove vengono gli elenchi «con meno effetti collaterali»

Quasi tutti risalgono a una manciata di studi, ed è giusto dire che cosa hanno trovato.

Una meta-analisi del 2009 (in inglese), che ha riunito studi in cui si chiedeva direttamente della vita sessuale, ha trovato dieci antidepressivi associati a una disfunzione sessuale significativamente più frequente rispetto al placebo (una compressa senza principio attivo). Fra questi c’erano sertralina, citalopram, paroxetina e venlafaxina, con frequenze dal 25,8% all’80,3%. Bupropione, mirtazapina, agomelatina e moclobemide non mostravano differenze significative rispetto al placebo. Un’indagine statunitense su 6.297 persone (in inglese) ha rilevato una disfunzione sessuale nel 22% di chi prendeva una delle formulazioni del bupropione, contro il 36-43% con gli SSRI, la mirtazapina e la venlafaxina.

Sono questi i dati alla base degli elenchi. Ma due fatti su quei dati si leggono di rado accanto agli elenchi. Una revisione del 2014 su 63 studi (in inglese) ha giudicato bassa la solidità complessiva dei propri dati, e ha osservato che i problemi sessuali sono frequenti nella depressione stessa. E nel Regno Unito il bupropione non è affatto autorizzato come antidepressivo (in inglese): lì la sua unica autorizzazione, come Zyban (in inglese), è per aiutare a smettere di fumare. In Italia, invece, è autorizzato anche come antidepressivo.

Nel Regno Unito un SSRI è di solito il primo antidepressivo proposto (in inglese). Gli antidepressivi aiutano molte persone, e alcune ci fanno affidamento. Niente in questa pagina è un motivo per smettere di prenderne uno.

Lo stesso farmaco, una cifra diversa

La frequenza di un effetto collaterale non è una proprietà fissa di un medicinale. Dipende da chi è stato studiato, per quanto tempo e, soprattutto, dal fatto che qualcuno abbia fatto la domanda.

L’esempio più chiaro è nella scheda tecnica statunitense della vortioxetina (in inglese), uno degli antidepressivi più recenti. Nei suoi studi clinici di 6-8 settimane, il 5% degli uomini alla dose massima ha riferito spontaneamente un effetto collaterale sessuale. Quando studi dello stesso tipo hanno usato un questionario sulla sessualità, il 29% degli uomini con una funzione sessuale fino ad allora normale ha sviluppato un problema.

Vortioxetina 20 mg negli uomini: come la domanda cambia la risposta

Riferito spontaneamente: placebo2%

Riferito spontaneamente: vortioxetina5%

Questionario: placebo14%

Questionario: vortioxetina29%

Lo stesso fenomeno si ritrova negli studi più vecchi. Quando uno studio spagnolo su 1.022 pazienti ambulatoriali (in inglese) lo ha chiesto direttamente a tutti, dal 58% al 73% di chi prendeva un SSRI o la venlafaxina ha sviluppato un problema sessuale. Nell’indagine statunitense, i medici sottostimavano sistematicamente quanto fosse frequente la disfunzione sessuale.

Le cifre basse sono anche le meno solide. Nello studio spagnolo, il 24,4% della mirtazapina veniva da 49 persone, e il 3,9% della moclobemide era una persona su 26. Gli studi non concordano nemmeno fra loro: l’indagine statunitense collocava la mirtazapina nella stessa fascia degli SSRI. Hanno usato questionari diversi, un limite che la meta-analisi del 2009 (in inglese) riconosce nel proprio confronto, e i dati spagnoli sono stati raccolti fra il 1995 e il 2000.

Per l’agomelatina, il riassunto britannico delle caratteristiche del prodotto (in inglese) riporta un’analisi congiunta degli studi che non ha trovato alcun legame con la disfunzione sessuale, nel periodo in cui le persone la prendevano. E più basso non vuol dire zero. In uno studio del 2024 (in inglese) sulla banca dati mondiale dell’OMS delle segnalazioni di effetti collaterali, agomelatina, bupropione e mirtazapina avevano un legame con i problemi sessuali più debole rispetto alla maggior parte degli SSRI e degli SNRI, ma il legame c’era comunque. Una banca dati di segnalazioni non può dire quanto spesso succeda qualcosa.

Quello che nessuna classifica ha misurato

La domanda che conta per chi ha la PSSD è che cosa succede dopo l’ultima compressa. Nessuno degli studi dietro gli elenchi è stato progettato per rispondere.

Per gli SSRI e gli SNRI, le agenzie del farmaco hanno risposto in parte. Nel 2019 l’Agenzia europea per i medicinali ha aggiunto a ciascuno di essi un’avvertenza su una disfunzione sessuale di lunga durata (in inglese) continuata dopo la sospensione. La stessa revisione ha esaminato la vortioxetina, e l’avvertenza non le è stata aggiunta. Era un giudizio sui dati disponibili nel 2019, non la conclusione che non possa succedere. L’elenco completo è nella nostra pagina sugli antidepressivi con l’avvertenza per la PSSD.

Per i farmaci in cima agli elenchi se ne sa molto meno, e sapere meno non vuol dire che siano sicuri.

• Mirtazapina. I criteri diagnostici del 2022 (in inglese) citano segnalazioni di sintomi duraturi simili alla PSSD, e dicono che non ci sono dati sufficienti per sapere se si tratti della stessa malattia.
• Trazodone. Un caso pubblicato (in inglese) di disturbo da eccitazione genitale persistente, in una donna che lo aveva preso in passato. Un caso mostra che qualcosa può succedere, mai quanto spesso.
• Bupropione e agomelatina. Non abbiamo trovato casi clinici pubblicati.

Non trovare segnalazioni non equivale a non trovare un rischio. Gli effetti collaterali sessuali vengono segnalati meno di quanto accadano, in parte perché pazienti e medici possono essere restii a parlarne, come osserva la stessa scheda tecnica della vortioxetina (in inglese). Anche per gli SSRI, il gruppo più studiato, una revisione sistematica del 2023 (in inglese) non è riuscita a trovare una stima affidabile di quanto spesso i problemi durino. Le cifre pubblicate variano moltissimo. Per tutti gli altri farmaci citati in questa pagina non abbiamo trovato alcuna cifra.

Il registro dei pazienti di SIDEfxHUB non può fornire quella cifra, perché chi vi è iscritto ha scelto di farlo. Quello che può fare è seguire nel tempo le persone con sintomi duraturi, qualunque antidepressivo abbiano preso, e mostrare ai ricercatori quello che gli studi clinici non hanno mai guardato.

Che cosa chiedere prima di iniziare, o se ne prende già uno

Fare domande sulla vita sessuale prima di iniziare un antidepressivo è normale, ed è previsto. In Inghilterra le linee guida del NICE sulla depressione (in inglese) dicono che fra i possibili danni da discutere prima della prescrizione devono esserci gli effetti collaterali che lei vorrebbe evitare, e citano come esempio la funzione sessuale. Per l’uso a lungo termine, indicano gli effetti a lungo termine sulla funzione sessuale come un rischio da discutere.

Chi le prescrive il farmaco potrebbe non aver mai incontrato effetti collaterali sessuali duraturi, anche se il riassunto britannico delle caratteristiche del prodotto di SSRI come la sertralina (in inglese) li menziona. Queste domande aiutano ad andare oltre una singola percentuale:

• Quanto sono frequenti gli effetti collaterali sessuali con questo medicinale, e da dove viene quella cifra?
• Alle persone è stato chiesto direttamente, o sono state contate solo se ne parlavano da sé?
• Il foglio illustrativo parla di problemi sessuali che continuano dopo l’interruzione?
• Se qualcosa cambia, come distingueremo l’effetto del medicinale dalla depressione?
• Se un giorno volessi smettere, come lo pianificheremmo insieme?

Perché se ne parla così di rado durante una visita? Lo spiega uno psichiatra in questo video di nove minuti di Taper Clinic, un servizio privato che non è collegato a noi. Rimandiamo alla spiegazione, non all’attività commerciale.

Se gli effetti collaterali non sono passati

Può fare la segnalazione da sé, qualunque antidepressivo abbia preso. Le agenzie del farmaco archiviano le segnalazioni sotto un codice, e per questo quadro un codice esiste.

Una cifra più bassa in un elenco non è una promessa, e una cifra che manca non è una rassicurazione. La risposta onesta a «quale antidepressivo ha meno effetti collaterali sessuali» è che nessuno ha misurato in modo affidabile la parte che dura. Una segnalazione fotografa una reazione in un solo momento. Il registro segue una persona nel tempo, ed è questo il tipo di dato di cui ha bisogno la ricerca sugli effetti collaterali duraturi.

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